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Anomalías hipomagnesemia fondo de los niveles de magnesio, tales como hipomagnesemia, pueden dar lugar a alteraciones en casi todos los sistemas de órganos y pueden causar complicaciones potencialmente fatales (por ejemplo, arritmia ventricular, vasoespasmo de la arteria coronaria, muerte súbita). (Ver Fisiopatología.) A pesar de la importancia reconocida de magnesio, niveles bajos y altos se han documentado en pacientes enfermos, 1 como resultado de lo cual, el magnesio en ocasiones ha sido llamado el catión olvidado. 2, 3 magnesio es el segundo catión intracelular más abundante y, en general, el catión cuarto más abundante. Desempeña un papel fundamental en muchas funciones de la célula, incluyendo la transferencia de energía, el almacenamiento, y la proteína de uso, hidratos de carbono, y el mantenimiento metabolismo de la grasa de la función de la membrana celular normal y la regulación de la secreción de la hormona paratiroidea (PTH). Sistémica, magnesio reduce la presión arterial y altera la resistencia vascular periférica. (Ver Etiología, Presentación. Y Workup.) Casi todos los procesos enzimáticos utilizando fósforo como fuente de energía requieren de magnesio para la activación. El magnesio está implicado en casi todos los aspectos del metabolismo bioquímico (por ejemplo, la síntesis de ADN y proteínas, la glucólisis, la fosforilación oxidativa). Casi todas las enzimas implicadas en reacciones de fósforo (por ejemplo, la adenosina trifosfatasa ATPasa) requieren de magnesio para la activación. El magnesio sirve como estabilizador molecular de ARN, ADN y ribosomas. Debido a que el magnesio está obligado a trifosfato de adenosina (ATP) dentro de la célula, los cambios en la concentración de magnesio intracelular puede ayudar a regular la bioenergética celular, tales como la respiración mitocondrial. Extracelularmente, iones de magnesio bloque de transmisión Neurosynaptic al interferir con la liberación de acetilcolina. Los iones de magnesio también pueden interferir con la liberación de catecolaminas de la médula suprarrenal. El magnesio se ha propuesto como un modulador endocrino endógena del componente de catecolamina de la respuesta de estrés fisiológico. El magnesio homeostasis El contenido total de magnesio cuerpo de un adulto promedio es de 25 g, o 1.000 mmol. Aproximadamente 60 del magnesio bodys está presente en el hueso, 20 es en el músculo, y otro 20 en el tejido blando y el hígado. Aproximadamente 99 de magnesio corporal total es intracelular o hueso depositado, con sólo el 1 presente en el espacio extracelular. El setenta por ciento de magnesio plasma se ioniza o complejo con iones filtrables (por ejemplo, oxalato, fosfato, citrato) y está disponible para la filtración glomerular, mientras que 20 es unida a proteínas. concentración de magnesio en plasma normal es 1.7 hasta 2.1 mg / dl (0,7 a 0,9 mmol, o 1.4-1.8 mEq / L). 4 Los principales factores que controlan la homeostasis del magnesio parecen ser la absorción gastrointestinal y la excreción renal. La dieta promedio Americana contiene aproximadamente 360 mg (es decir, 15 mmol o 30 mEq) de magnesio individuos sanos necesitan ingerir 0,15-0,2 mmol / kg / d a permanecer en equilibrio. El magnesio es ubicuo en la naturaleza y es especialmente abundante en los vegetales verdes, cereales, granos, nueces, legumbres, y chocolate. Verduras, frutas, carnes y pescados tienen valores intermedios. procesamiento de alimentos y la cocina pueden agotar el contenido de magnesio, lo que explica la aparentemente alto porcentaje de la población cuyo consumo de magnesio es menor que la cantidad diaria. La concentración de magnesio en plasma se mantiene dentro de límites estrechos. magnesio extracelular está en equilibrio con la de los huesos y los tejidos blandos (por ejemplo, las de los riñones y los intestinos). En contraste con otros iones, el magnesio es tratado de forma diferente en dos aspectos principales: (1) los huesos, el principal reservorio de magnesio, no intercambia fácilmente de magnesio con la circulación de magnesio en el espacio extracelular y (2) la modulación hormonal sólo se limita de magnesio urinario excreción se produce. 5, 6, 7 Esta incapacidad para movilizar reservas de magnesio significa que en estados de equilibrio de magnesio negativo, las pérdidas iniciales vienen del equilibrio espacio extracelular con las tiendas de hueso no comenzar por varias semanas. El magnesio absorción de magnesio se absorbe principalmente en el intestino delgado, a través de un sistema de transporte saturable y a través de la difusión pasiva a través de flujo a granel de agua. La absorción de magnesio depende de la cantidad ingerida. Cuando el contenido de la dieta de magnesio es típico, aproximadamente 30 a 40 es absorbida. En condiciones de baja ingesta de magnesio (es decir, 1 mmol / d), aproximadamente el 80 es absorbida, mientras que sólo el 25 es absorbida cuando la ingesta es alta (25 mmol / d). El mecanismo exacto por el cual se producen alteraciones en la absorción de magnesio fraccionada aún no se ha determinado. Presumiblemente, se absorbe de magnesio solamente ionizado. El aumento de fosfato luminal o grasa pueden precipitar el magnesio y disminuir su absorción. En el intestino, la ingesta de calcio y magnesio se influyen entre la absorción de otros una alta ingesta de calcio puede disminuir la absorción de magnesio, y una baja ingesta de magnesio pueden aumentar la absorción de calcio. PTH parece aumentar la absorción de magnesio. Los glucocorticoides, que disminuyen la absorción de calcio, parecen aumentar el transporte de magnesio. La vitamina D puede aumentar la absorción de magnesio, pero su papel es controvertido. La función renal de magnesio A: reabsorción de magnesio en la rama gruesa ascendente del asa de Henle. La fuerza impulsora para la reabsorción contra un gradiente de concentración es un gradiente de voltaje lumen-positivo generado por la reabsorción de NaCl. Condiciones: FHHNC (hipomagnesemia familiar con hipercalciuria y nefrocalcinosis) ADH (hipocalcemia autosómica dominante) HHF / NSHPT (hipomagnesemia familiar / hiperparatiroidismo neonatal grave). B: la reabsorción de magnesio en el túbulo contorneado distal. transporte transcelular activo está mediada por una entrada apical a través de un canal de magnesio y una salida basolateral, presumiblemente a través de un mecanismo de intercambio Na / Mg2. Condiciones: HSH (hipomagnesemia con hipocalcemia secundaria) GS (síndrome de Gitelman) IDH (hipomagnesemia dominante aislado). Fuente: Konrad M, Schlingmann KP, Gudermann T: Miradas en torno a la naturaleza molecular de la homeostasis del magnesio. Am J Physiol Renal Physiol 2004 286: F599-F605. A diferencia de la mayoría de los iones, la mayoría de magnesio no es reabsorbido en el túbulo contorneado proximal (PCT). estudios micropunción, en los que pequeñas pipetas se colocan en diferentes segmentos de la nefrona, indican que la rama gruesa ascendente (TAL) del asa de Henle es el principal sitio de reabsorción (60-70). Las cuentas del PCT por sólo 15-25 de magnesio absorbido, y el túbulo contorneado distal (DCT), por otro 5-10. 8 No hay reabsorción significativa de magnesio en el conducto colector. 9, 10 trastornos hereditarios del transporte de magnesio, aunque raras, pueden presentar a través de una serie de anomalías bioquímicas subyacentes. 11, 12 En el TAL, el magnesio es pasivamente reabsorbida con calcio a través de las uniones estrechas paracelular la fuerza impulsora detrás de esta reabsorción es un gradiente electroquímico lumen-positivo, que resulta de la reabsorción de cloruro de sodio. Claudins son los principales componentes de hebras apretado nudo en el TAL, donde se produce la reabsorción de magnesio. 13, 14 Veinticuatro miembros de la familia se han descrito. 15 Las mutaciones en el claudin-16 (anteriormente conocido como paracelina-1) y claudin-19 genes causan una enfermedad hereditaria humana, hipomagnesemia familiar con hipercalciuria y nefrocalcinosis (FHHNC), que se caracteriza por el magnesio excesiva renal y pérdida de calcio, poliuria, recurrente infecciones del tracto urinario, nefrocalcinosis bilateral e insuficiencia renal progresiva. 16, 17, 18 mutaciones en claudin-19 también se asocian con afectación ocular grave. 15 En el túbulo contorneado distal (DCT), el magnesio es reabsorbido a través de un proceso activo, transcelular que se cree que la participación TRPM6, un miembro de la familia potencial (PRT) de canales de cationes receptor transitorio. 19, 20 mutaciones en TRPM6 se han identificado como el defecto subyacente en pacientes con hipomagnesemia con hipocalcemia secundaria (HSH), 8, 21, 22, 23 de un trastorno autosómico recesivo que se manifiesta en la infancia temprana con convulsiones generalizadas refractarias a anticonvulsivos tratamiento o si tiene otros síntomas de aumento de la excitabilidad neuromuscular, tales como espasmos musculares o tetania. La evaluación de laboratorio revela extremadamente bajos de magnesio sérico y los niveles séricos de calcio. Curiosamente, las mutaciones del factor de crecimiento epitelial (EGF) se han asociado con una expresión reducida de TRPM6 24 y por lo tanto, con el tratamiento del cáncer colorrectal con hipomagnesemia panitumumab (inhibidores del receptor de EGF) cetuximab / también causa hipomagnesemia. 25, 26, 27, 28 En un meta-análisis de 10 ensayos controlados aleatorios con un total de 7.045 pacientes con cáncer avanzado, la incidencia global de grado 3/4 hipomagnesemia entre los pacientes tratados con cetuximab fue de 3,9 (IC del 95 intervalo de confianza, 2,64 0.3). En comparación con los pacientes que recibieron medicación de control, los que recibieron cetuximab tenían un riesgo significativamente mayor de grado 3/4 hipomagnesemia (riesgo relativo, 8,60; IC del 95, 5.0814.54). El aumento del riesgo variar con el tipo de tumor. 29 Se desconoce el mecanismo de transporte basolateral en el intersticio. El magnesio tiene a extruir en contra de un gradiente electroquímico desfavorable. La mayoría de los estudios fisiológicos a favor de un mecanismo de intercambio de sodio-dependiente impulsado por bajas concentraciones intracelulares de sodio estas concentraciones se generan por Na / K - ATPasa, también conocido como la bomba de sodio-potasio. Una mutación en el gen que codifica FXYD2 gamma subunidad de Na / K ATPasa es responsable de hipomagnesemia aislado dominante (IDH), una condición autosómica dominante asociada con pocos síntomas distintos de condrocalcinosis. 30 Los pacientes siempre tienen hipocalciuria y variables (pero por lo general leves síntomas hipomagnesémica). Esta mutación en la subunidad gamma se cree que produce un enrutamiento perturbado de la Na / K ATPasa complejo a la membrana basolateral, que conduce a la reducción de expresión de la Na / K ATPasa en la superficie celular. 31, 32 En consecuencia, la entrada de K se reduce y la célula se despolariza en cierta medida, lo que lleva a cierre del canal TRPM6 y el desgaste de magnesio. Una variedad de factores que influyen en el manejo renal de magnesio. 4 Por ejemplo, la expansión del volumen de fluido extracelular aumenta la excreción de calcio, sodio, y magnesio. reabsorción de magnesio en el asa de Henle se reduce, probablemente debido a un aumento de la entrega de sodio y agua para el TAL y una disminución en la diferencia de potencial que es la fuerza impulsora para la reabsorción de magnesio. Los cambios en la tasa de filtración glomerular (TFG) también influyen en la reabsorción tubular de magnesio. Cuando la tasa de filtración glomerular y, por lo tanto, la carga filtrada de magnesio en la insuficiencia renal crónica se reducen, la reabsorción fraccionaria también se reduce, de manera que el valor de magnesio plasma permanece normal hasta que el paciente llega al final enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). La hipercalcemia y hipermagnesemia inhiben la reabsorción de magnesio a través de la activación del receptor sensor de calcio (CaSR), un miembro de la familia de receptores proteincoupled-G. El CaSR se expresa en la membrana basolateral de la TAL. Cuando el calcio o magnesio activa el receptor, hay una mejora resultante en la formación de ácido araquidónico derivado de ácido 20-hidroxieicosatetraenoico (20-HETE), que inhibe de forma reversible los canales de potasio apical (canales ROMK2). 33 La secreción de potasio en el lumen a través de estos canales tiene 2 funciones: proporciona potasio para la reabsorción de cloruro de sodio por el cotransportador de Na-K-2Cl (NKCC2), y hace que el electropositivo lumen, que permite calcio pasiva y la reabsorción de magnesio. 34 Por lo tanto, la inhibición de los canales ROMK2 en el TAL reducirá el transporte de sodio y calcio activa pasiva y la reabsorción de magnesio. Las mutaciones activantes del RSCa el resultado de la hipocalcemia autosómica dominante con hipercalciuria (ADHH), una condición caracterizada por hipocalcemia. hipercalciuria e hipomagnesemia y por la baja, pero detectable, los niveles de PTH. 35, 36 agotamiento de fosfato también puede aumentar la excreción de magnesio urinario, a través de un mecanismo que no está claro. La acidosis metabólica crónica en pérdida renal de magnesio, mientras que la alcalosis metabólica crónica se sabe que ejercen los efectos inversos. La acidosis metabólica crónica disminuye la expresión TRPM6 renal en la DCT, aumenta la excreción de magnesio, y disminuye la concentración sérica de magnesio, mientras que la alcalosis metabólica crónica en los efectos exactamente opuestos. 37 No hormona solo se ha implicado en el control de la reabsorción renal de magnesio. En estudios experimentales, una serie de hormonas han demostrado alterar el transporte de magnesio en el TAL. Estos incluyen PTH, calcitonina, glucagón, la arginina vasopresina (AVP), y los agonistas beta-adrenérgicos, todos los cuales están acoplados a la adenilato ciclasa en el TAL. Los mecanismos postulados incluyen un aumento en el voltaje positivo luminal (a través de la activación de la conductancia de cloruro basolateral membrana y NKCC2) y un aumento de la permeabilidad paracelular (posiblemente por la fosforilación de proteínas de la ruta paracelular). No se sabe si estos efectos tienen un papel importante en la hemostasia de magnesio normal. anormalidades metabólicas relacionadas hipopotasemia es un evento común en los pacientes con hipomagnesemia, que se producen en el 40-60 de los casos. 1 Esto se debe en parte a los trastornos que causan pérdidas de magnesio y potasio, incluyendo la terapia diurética y diarrea subyacente. El mecanismo para la hipocalemia hipomagnesemia inducida se refiere a las propiedades biofísicas intrínsecas de los canales medulares renales exteriores K (ROMK) que median la secreción de K en el TAL y la nefrona distal. canales ROMK representan la primera (Kir1.1) de 7 subfamilias que constituyen el segmento hacia el interior del canal de potasio rectificador de la familia 2-transmembrana. Los canales se designan como rectificadores hacia el interior debido a que tienen una mayor hacia el interior de la conductancia de iones de potasio que lo hacen una conductancia hacia el exterior de ellos en los potenciales de membrana negativos (si las concentraciones de K externos e internos son equivalentes). 34 El mecanismo para este diferencial de conductancia resultados del bloqueo citoplasmática de unión y posterior del movimiento de salida de K a través de la vía de conducción hacia el interior del rectificador de magnesio citoplasmático y poliaminas. Una reducción en magnesio intracelular (en ausencia de poliaminas) resulta en la pérdida de rectificación hacia el interior, haciendo así que la mayor conductancia hacia el exterior de iones K a través del poro del canal. Por lo tanto, una disminución de la concentración de magnesio intracelular en el TAL y conducto colector células da como resultado una mayor secreción de K a través de los canales ROMK. La evidencia también sugiere que esta pérdida puede ser debido a una disminución de la hipomagnesemia inducida en trifosfato de adenosina (ATP) y la posterior eliminación de la inhibición de ATP de los canales ROMK responsable de la secreción en el TAL y conducto colector. El signo clásico de la hipomagnesemia grave (1,2 mg / dl) es la hipocalcemia. El mecanismo es multifactorial. función de la glándula paratiroidea es anormal, en gran parte debido a la alteración en la liberación de PTH. Deterioro de la generación de la adenilciclasa dependiente de magnesio de adenosina monofosfato cíclico (cAMP) media la liberación disminuida de la PTH. 38 resistencia esquelética a esta hormona en la deficiencia de magnesio también se ha implicado. La hipomagnesemia también altera el intercambio heteroionic normales de calcio y de magnesio en la superficie del hueso, conduciendo a un aumento de la liberación de hueso de iones de magnesio, a cambio de un aumento de la captación del esqueleto de calcio del suero. Arritmia Los efectos cardiovasculares de la deficiencia de magnesio incluyen efectos sobre la actividad eléctrica, la contractilidad miocárdica, potenciación de los efectos de la digital, y el tono vascular. Los estudios epidemiológicos muestran también una asociación entre la deficiencia de magnesio y la enfermedad arterial coronaria (CAD). La hipomagnesemia es ahora reconocido para causar arritmia cardiaca. 39, 40 alteraciones en los datos del electrocardiograma incluyen prolongación de la conducción y una ligera depresión del segmento ST, aunque estos cambios no son específicos. Los pacientes con deficiencia de magnesio son particularmente susceptibles a arritmia relacionados con digoxina. La deficiencia de magnesio intracelular y digoxina exceso de actuar juntos para desnaturalizarlo Na / K ATPasa. La disminución resultante en potasio intracelular perturba el potencial de membrana en reposo y repolarización de fase de las células del miocardio, mejorando el efecto inhibidor de la digoxina. los suplementos de magnesio por vía intravenosa puede ser un complemento muy útil cuando se trata de control de la frecuencia de la fibrilación auricular con digoxina. 41 arritmias asociadas-Nondigitalis son innumerables. La alteración clínica de mayor importancia es la asociación de la hipomagnesemia leve, con arritmia ventricular en pacientes con enfermedad cardiaca. Los pacientes en riesgo incluyen aquellos con isquemia miocárdica aguda, insuficiencia cardíaca congestiva, o bypass cardiopulmonar reciente, así como los pacientes con enfermedad aguda en la unidad de cuidados intensivos. 39 La base iónica del efecto de agotamiento del magnesio en la arritmia cardiaca puede estar relacionada con el deterioro de la bomba de sodio-potasio de la membrana y el movimiento incrementado hacia el exterior de potasio a través de los canales de potasio en las células cardíacas, lo que lleva a un acortamiento del potencial de acción y el aumento de la susceptibilidad a la arritmia cardiaca. 42 torsade de pointes, una taquicardia ventricular repetitiva, polimorfa con la prolongación del intervalo QT, se ha informado en conjunción con hipomagnesemia, y la Asociación Americana del Corazón recomienda ahora que el sulfato de magnesio se añade al régimen utilizado para gestionar torsade de pointes o ventricular refractaria fibrilación. Hipertensión Se ha sugerido que el magnesio juega un papel en la regulación de la presión arterial, su eficacia terapéutica en los síndromes hipertensivos del embarazo después de haber sido demostrada en el siglo 19a. La hipertensión parece estar caracterizada de manera uniforme por una disminución de magnesio libre intracelular que, debido al aumento del tono vascular y reactividad, provoca un aumento en la resistencia periférica total. A nivel celular, el aumento de contenido de calcio intracelular se cree que tener en cuenta este aumento del tono y reactividad. Esta concentración de calcio citosólico incrementado puede ser secundaria a la disminución de la activación de los canales de calcio, que pueden mejorar la corriente de calcio en las células, disminuir el eflujo de calcio de las células, aumentar la permeabilidad celular al calcio, o disminuir la recaptación de retículo sarcoplásmico de calcio intracelular liberado. Cualquiera que sea la causa, la acumulación intracelular conduce a la activación de las proteínas contráctiles de actina-miosina, que aumentan el tono vascular y la resistencia periférica total. En contraste con los datos experimentales que apoyan la fisiología celular un papel para la deficiencia de magnesio en la hipertensión, los resultados de estudios epidemiológicos clínicos no han podido confirmar una relación, y los resultados de los ensayos clínicos que examinan los efectos hipotensores de los suplementos de magnesio han sido contradictorios. Notablemente, en el estudio DASH (Enfoques Alimenticios para Detener la Hipertensión), una dieta rica en frutas y vegetales (ricos en potasio y magnesio) resultó en la reducción de la presión arterial. 43 Más grande, cuidadosamente realizado, se necesitan ensayos clínicos aleatorios para confirmar estos hallazgos. La enfermedad arterial coronaria En los estudios epidemiológicos, los pacientes con CAD tienen una mayor incidencia de deficiencia de magnesio que hacer sujetos de control. 44, 45 La evidencia creciente sugiere que la deficiencia de magnesio puede jugar un papel en la patogénesis, la iniciación, la morbilidad y la mortalidad asociadas con el infarto de miocardio. En animales de experimentación, la aterogénesis arteriales variar inversamente con la ingesta de magnesio en la dieta. En los seres humanos, el nivel de magnesio en suero es inversamente proporcional a la concentración de colesterol en suero. Por lo tanto, la deficiencia de magnesio se asocia con la hipertensión y la hipercolesterolemia, que son bien reconocidos por los factores de riesgo de aterogénesis y CAD. La deficiencia de magnesio también es conocido por estar acompañado de tendencias trombóticas, el aumento de aggregatability de plaquetas, y aumento de la respuesta contráctil de la arteria coronaria a estímulos. Estos factores son importantes en la iniciación de infarto agudo de miocardio. La investigación está en conflicto con respecto a los beneficios de la administración intravenosa de magnesio en el contexto de un infarto agudo de miocardio. Un 16 reducción de la mortalidad por todas las causas se observó en un estudio de 2316 pacientes. 46 De manera decepcionante 2 otros grandes estudios no pudieron confirmar este beneficio. 47, 48 La incidencia de la arritmia cardiaca también se correlaciona con el grado de deficiencia de magnesio en pacientes con CAD. Los datos preliminares sugieren que los suplementos de magnesio puede reducir la frecuencia de arritmias ventriculares potencialmente fatal, aunque este hallazgo no se ha demostrado de manera concluyente. La hipomagnesemia también puede desarrollarse durante el bypass cardiopulmonar y predisponer al paciente a la arritmia. 49 de magnesio intravenoso administrado después de la terminación de la circulación extracorpórea se ha traducido en un número significativamente menor incidencia de arritmia supraventricular y ventricular en relativamente pequeños ensayos de adultos de 50, 51 y 52 pacientes pediátricos. Teniendo en cuenta los datos anteriores, y evaluando detenidamente el estado de magnesio en pacientes con CAD y complementar a los pacientes con deficiencia de magnesio parece prudente. El uso de suplementos de magnesio de rutina en infarto de miocardio sigue siendo controvertido en la era de los trombolíticos y las intervenciones coronarias percutáneas. Las manifestaciones neuromusculares las primeras manifestaciones de la deficiencia de magnesio son generalmente neuromuscular y trastornos neuropsiquiátricos, el ser más común hiperexcitabilidad. irritabilidad neuromuscular, incluyendo temblores, fasciculaciones, tetania, signos de Chvostek y Trousseau, y convulsiones, se ha señalado que la hipomagnesemia se ha inducido en voluntarios. Otras manifestaciones incluyen los siguientes: Disminución de los alcohólicos y personas de ingesta de magnesio en dietas deficientes en magnesio o en la nutrición parenteral durante períodos prolongados pueden llegar a ser hipomagnesémica sin gastrointestinal anormal o función renal. La adición de 4 a 12 mmol de magnesio por día a la nutrición parenteral total ha sido recomendada para prevenir la hipomagnesemia. La redistribución de magnesio a partir extracelular a intracelular de La transferencia de magnesio desde el espacio extracelular al fluido intracelular o hueso es una causa frecuente de los niveles de magnesio en suero disminuyeron. Esto se puede producir agotamiento como parte del síndrome del hueso hambriento, 79 en la que se elimina el magnesio del espacio extracelular y la deposita en el hueso tras la paratiroidectomía o tiroidectomía total o cualesquiera estados similares de mineralización masiva de los huesos. 80, 81 hipomagnesemia también puede producirse después de la terapia de insulina para la cetoacidosis diabética y puede estar relacionado con los efectos anabólicos de la insulina de conducción de magnesio, junto con el potasio y fósforo, de nuevo en células. estados hiperadrenérgico, como la retirada de alcohol, pueden causar el desplazamiento intracelular de magnesio y pueden aumentar los niveles circulantes de ácidos grasos libres que se combinan con magnesio plasma libre. La hipomagnesemia que se observa a veces después de la cirugía se atribuye a este último. Hipomagnesemia es una manifestación de la síndrome de realimentación, una condición en la que previamente pacientes desnutridos son altas cargas de hidratos de carbono alimentado, lo que resulta en una rápida caída de fosfato, magnesio y potasio, junto con un volumen de espacio extracelular en expansión, que conduce a una variedad de complicaciones . La pancreatitis aguda también puede causar hipomagnesemia. El mecanismo puede representar saponificación de magnesio en grasa necrótica, similar a la de la hipocalcemia. Sin embargo, estados postoperatorios 82 o enfermedades críticas en general se asocian con niveles bajos de magnesio, 83 sin estar necesariamente presentes pancreatitis. pérdidas gastrointestinales Alteración de la absorción de magnesio gastrointestinal es una base subyacente común para hipomagnesemia, especialmente cuando está implicado el intestino delgado, debido a los trastornos asociados con la mala absorción, diarrea crónica, o esteatorrea, o como resultado de la cirugía de bypass en el intestino delgado. Debido a que existe cierta absorción de magnesio en el colon, los pacientes con ileostomías pueden desarrollar hipomagnesemia. Una asociación emergente está, descrita con frecuencia cada vez mayor, la asociación con inhibidores de la bomba de protones (IBP), ampliamente utilizado para reducir la secreción de ácido gástrico, 75, 76, 77, 84, presumiblemente debido a la disminución de la absorción gastrointestinal. A partir de marzo de 2011, la Administración Federal de Drogas de Estados Unidos (FDA) emitió una advertencia de seguridad sobre los IBP, incluyendo una recomendación para supervisar periódicamente los niveles séricos. En un estudio de casos y controles de base poblacional de 366 pacientes hospitalizados con hipomagnesemia y 1.464 controles emparejados, Zipursky y sus colegas encontraron que el uso actual de los IBP se asoció con un mayor riesgo 43 de hipomagnesemia (odds ratio ajustado OR, 1,43 95 Índice de Confianza del CI 1.061 0,93). El mayor riesgo fue significativa entre los pacientes que reciben diuréticos, (OR ajustado, 1,73; IC del 95 1.112.70), pero no entre los que no estaban recibiendo diuréticos (OR ajustado, 1,25; IC del 95 0.811.91). 85 HSH es un trastorno autosómico recesivo poco frecuente caracterizada por hipomagnesemia profunda asociada con hipocalcemia. 86 Fisiopatología está relacionada con alteración de la absorción intestinal de magnesio 87 acompañado por pérdida de magnesio renal como resultado de un defecto de la reabsorción en el DCT. Las mutaciones en el gen que codifica para TRPM6, un miembro de la familia de potencial receptor transitorio (TRP) de canales de cationes, se han identificado como el defecto genético subyacente. 21, 22, 23 pérdidas renales Trastornos tubulares hereditarios que dan lugar a pérdida de magnesio urinario incluyen los siguientes: hipomagnesemia dominante aislado (IDH) con hipocalciuria aislada hipomagnesemia recesivo (IRH) con normocalcemia Hipomagnesemia con hipocalcemia secundaria (HHS) las pérdidas de magnesio urinario también pueden ser el resultado de varios medicamentos, así como otras causas. El síndrome de Gitelman es una enfermedad autosómica recesiva causada por mutaciones en el gen SLC12A3, que codifica el cotransportador de NaCl sensible a tiazidas (TCSC). 88 Este síndrome se caracteriza por la hipocalemia, hipomagnesemia, y hipocalciuria. 89 hipomagnesemia se encuentra en la mayoría de pacientes con síndrome de Gitelman y se supone que es secundario a el defecto primario en la NCCT, pero algunos puntos de datos para perder de magnesio como una anormalidad primaria. 90 Algunos estudios han indicado que la pérdida de magnesio en el síndrome de Gitelman puede ser debido a la baja regulación de TRPM6 en el DCT. El gradiente eléctrico en la rama gruesa ascendente del asa de Henle (TAL) generado por el transporte activo de sodio, potasio, y cloruro de Na-K-Cl cotransportador SIDA (NKCC2) en la reabsorción de magnesio. La mutación en NKCC2 se ve en el síndrome de Bartter prenatal y conduce a la pérdida renal de magnesio e hipomagnesemia. síndrome de Bartter clásico es causada por mutaciones en la codificación del canal de cloruro renal hacia la membrana basolateral situado CLC-Kb, que media cloruro de eflujo de la célula epitelial tubular para el intersticio a lo largo de la LAT y DCT CLCNKB s. No se sabe cómo hipomagnesemia se produce en este síndrome. hipomagnesemia familiar con hipercalciuria y nefrocalcinosis En FHHNC, un trastorno autosómico recesivo, profunda renal magnesio y calcio se produce pérdida de masa. La hipercalciuria a menudo conduce a la nefrocalcinosis, lo que resulta en insuficiencia renal progresiva. 16, 18, 72 Otros síntomas que han sido reportados en pacientes con FHHNC incluyen infecciones del tracto urinario, litiasis renal, acidosis tubular distal incompleta, y anormalidades oculares. 91 FHHNC es causada por mutaciones en el gen CLDN16. que codifica para la paracelina-1 (claudin-16), 17 un miembro de la familia claudin de proteínas de unión estrecha que forman la vía paracelular de calcio y la reabsorción de magnesio en el TAL. FHHNC con la enfermedad oftalmológica indica un potencial claudina-19 mutación. 92, 93, 94 hipocalcemia autosómica dominante con ADHH hipercalciuria es otro trastorno de pérdida de magnesio urinario. 35 Los individuos afectados presentan con hipocalcemia, hipercalciuria, y poliuria, y cerca de 50 de estos pacientes tienen hipomagnesemia. ADHH es producida por mutaciones en el gen CASR, el gen que codifica para el receptor sensible al calcio (CaSR) situado hacia la membrana basolateral en Tal y DCT, que está implicado en calcio renal y la reabsorción de magnesio. 36 la activación de mutaciones cambian el punto de ajuste del receptor a un nivel de sensibilidad mejorada mediante el aumento de la afinidad aparente del receptor mutante para el calcio extracelular y magnesio. Esto resulta en la secreción de PTH disminuida y la disminución de la reabsorción de cationes divalentes en el TAL y DCT, lo que conduce a la pérdida de calcio en la orina y el magnesio. En otros casos, una proteína basolateral (proteína M2 ciclina) mutación se ha descrito. 95 hipomagnesemia dominante aislado con IDH hipocalciuria con hipocalciuria 30 es una condición autosómica dominante asociada con pocos síntomas distintos de condrocalcinosis. Los pacientes siempre tienen hipocalciuria y variables (pero por lo general leves síntomas hipomagnesémica). Una mutación en el gen FXYD2. que codifica para la subunidad gamma de la basolateral Na / K-ATPasa en la DCT, ha sido identificado. Esta mutación en la subunidad gamma se cree que produce un enrutamiento perturbado del complejo de Na / K-ATPasa de la membrana basolateral, que conduce a la reducción de expresión de la Na / K-ATPasa en la superficie celular. 31, 32 En consecuencia, la entrada de potasio se reduce y la célula se despolariza en cierta medida, lo que lleva a cierre del canal TRPM6 y el desgaste de magnesio. hipomagnesemia recesiva aislada con IRH normocalcemia con normocalcemia es un trastorno autosómico recesivo en el que los individuos afectados presentan síntomas tempranos de hipomagnesemia durante la infancia. Hipomagnesemia debido al aumento de la excreción de magnesio urinario parece ser el único hallazgo bioquímica anormal. IRH se distingue de la forma autosómica dominante por la falta de hipocalciuria. 96 es causada por una mutación en el gen de EGF, lo que resulta la estimulación inadecuada de renal receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), y la activación de este modo insuficiente del canal epitelial Mg2 TRPM6, lo que resulta en pérdida de magnesio. 5 Hipomagnesemia con hipocalcemia secundaria HSH, también llamado hipomagnesemia intestinal primaria, es un trastorno autosómico recesivo que se caracteriza por niveles muy bajos de magnesio en suero y niveles bajos de calcio. 86 Las mutaciones en el gen que codifica para TRPM6, el transportador de magnesio activo en la DCT, se han identificado. 22, 23 Los pacientes suelen presentar dentro de los primeros 3 meses de vida con los síntomas neurológicos de la hipocalcemia hipomagnesémica, incluyendo convulsiones, tetania, y espasmos musculares. Si no se trata, HSH puede provocar un daño neurológico permanente o puede ser fatal. La hipocalcemia es secundario a la insuficiencia paratiroidea y periférico resistencia a la hormona paratiroidea, como resultado de la deficiencia de magnesio sostenida. Por lo general, la hipocalcemia es resistente a la terapia de calcio o vitamina D. Normocalcemia y el alivio de los síntomas clínicos pueden alcanzarse mediante la administración de altas dosis orales de magnesio, hasta 20 veces la ingesta normal. 101
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